Caro colega médico, nós, mais de 70 professores médicos da AproMed | Ética e Profissionalismo, convidamos você a discutir mais um caso clínico. Esse caso, foi tema de uma pergunta da Prova de Título de Especialista em Dermatologia (TED), elaborada pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Acompanhe:
- Para paciente com psoríase eritrodérmica, sem comorbidades, qual seriam os medicamentos mais recomendados, de acordo com publicações recentes, em virtude do rápido início de ação?
- Ciclosporina ou infliximabe.
- Acitretina ou metotrexate.
- PUVA ou adalimumabe.
- Etanercept ou ustequinumabe.
Diante das opções anteriores, o(a) doutor(a) precisa realizar uma análise crítica sobre o tratamento adequado ao paciente e entender como cada uma reage diante da psoríase eritrodérmica. Por isso, convidamos a nossa Professora Sâmara Cassimiro (CRM: 36582 | RQE: 17245), mestrado pela USP, médica pela UFJF, especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e que possui ampla experiência em clínica médica, para explicar ao(à) senhor(a), doutor(a), a solução correta desse caso clínico.
A) Ciclosporina ou infliximabe
A ciclosporina é uma droga de resgate para pacientes muito graves, com doenças extensas e/ou repercussões sistêmicas, que necessitem de melhora rápida, uma vez que o pico plasmática da ciclosporina é 3 horas após ingestão. Já o infliximabe possui rápida ação utilizada em casos graves tanto cutâneos quanto articulares. Por isso, essa é a resposta correta.
Contudo, mesmo sabendo da resposta, é importante entendermos o que não devemos utilizar para esse tipo de caso clínico. Veja só:
B) Acitretina ou metotrexate
Em formas graves e recalcitrantes, a acitretina pode ser utilizada em esquema sequencial com a ciclosporina. Na primeira fase, introduz-se a ciclosporina, que é medicação supressiva com rápido início de ação. Na segunda fase, começa-se a usar a acitretina e, lentamente, retira-se a ciclosporina, ao mesmo tempo em que é ajustada a dose de acitretina, chegando-se à terceira fase de manutenção apenas com a acitretina.
Na psoríase eritrodérmica são indicados o metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina. A resposta clínica costuma ser mais rápida com a ciclosporina. Na maioria dos casos, a Fototerapia não está indicada para ser usada desde o início e pode ser associada a essas drogas na continuidade do tratamento. A acitretina apresenta eficácia leve a moderada, alta se associada à fototerapia.
Quando administrado por via oral,é rapidamente absorvida e atinge picos de níveis séricos entre uma e duas horas. Após injeção intramuscular, os picos plasmáticos são detectados em aproximadamente metade desse período.
C) PUVA ou adalimumabe
Como já dito anteriormente, a fototerapia não está indicada desde o início na maioria dos casos e pode ser associada a essas drogas na continuidade do tratamento. Já o adalimumabe tem pico de ação com 16 semanas.
D) Etanercept ou ustequinumabe
O Etanercept na dose 25mg, administrado duas vezes por semana, atinge Pasi 75 em 12 semanas de tratamento – 34%. Além disso:
- PASI 75 em 24 semanas de tratamento – 44%
- Infliximabe, PASI 75 com 10 semanas de tratamento – 80,4 % – mais rápido e mais eficaz.
- Adalimumabe, PASI 75 com 24 semanas 49%
- Ustequinumabe, PASI 75 em 12 semanas
Outras considerações sobre imunobiológicos
Schmitt e colaboradores (2008) (11): realizaram uma revisão sistemática com metanálise que avaliou a eficácia do Etanercepte e outros tratamentos sistêmicos no manejo da psoríase moderada a grave, por meio do PASI.
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, com tamanho amostral maior que 50 pacientes. Dos 24 estudos selecionados, 14 avaliaram a eficácia do tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos, desses, 3 avaliaram o Infliximabe, 5 o Etanercepte, 5 o Efalizumab e 1 o Adalimumabe.
As proporções de pacientes com prévio tratamento sistêmico e/ou fototerapia foram semelhantes nos estudos. O infliximabe foi o tratamento mais eficaz e foi significativamente superior a todas as outras intervenções analisadas, seguido do Adalimumabe. Etanercepte 50 mg duas vezes/semana foi superior ao Etanercepte 25 mg duas vezes/semana e efalizumab.
No processo, foi apresentado somente os estudos e resultados para o Etanercepte, mas de acordo com o estudo na íntegra, o Infliximabe é a opção de tratamento mais eficaz para psoríase moderada a grave, seguido por Adalimumabe.
Fonte: https://conitec.gov.br/images/Incorporados/Biologicos-Psoriase-final.pdf
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